Más no siempre es mejor: La eficiencia en el gasto en salud

La pandemia que nos deja puso a la salud y su relevancia para la humanidad en un sitial que tal vez nunca antes tuvo, entendiéndose por todos, que el paciente debe estar en el centro. Ello genera un efecto político inmediato: una presión por incrementar los presupuestos en salud. Así lo constató un reciente estudio de la OCDE, para un grupo de 17 países miembros, donde el gasto en salud se incrementó en promedio un 6% sólo el 2021. Ello es especialmente preocupante frente al desafío que nos impone la inflación global.

En ese contexto, vale recordar que numerosas investigaciones a nivel mundial han evidenciado importantes ineficiencias en el gasto en salud, por lo que sólo incrementarlo no es la solución. Como forma de comparar las distintas realidades entre países, dichos estudios utilizan, habitualmente, indicadores como la esperanza de vida y las tasas de mortalidad infantil, como variables de producción. Ya en 2004, un análisis global realizado por William Greene, reveló una puntuación media de eficiencia de 0,80, lo que significa que, en promedio, los países podrían aumentar los resultados sanitarios en un 20% sin utilizar recursos adicionales. Posteriores estudios, han constatado esta tendencia.

Hace pocos meses, el Fondo Monetario Internacional (FMI) publicó un estudio sobre patrones y factores impulsores de la eficiencia del gasto en salud, donde resaltó que los principales niveles de ineficiencia se producen en los países con menor nivel de desarrollo, en comparación con economías avanzadas. La buena noticia, eso sí, es que también se evidenció que para la vasta mayoría de los países analizados habían existido ganancias en eficiencias en el gasto en salud, para el período 2007-2017.

Dentro de los factores que resalta el FMI como positivos para la eficiencia en el gasto están, en primer lugar, y no es una novedad, las campañas de inmunización. Asimismo, la estrategia de atención integrada, en la que se abordan simultáneamente varios problemas de salud, contribuye positivamente a la eficiencia. De igual forma, apuntan otros estudios resaltados por el FMI, a ineficiencias inherentes a sistemas centrados en el hospital, mientras que aquellos cuyo centro de gravedad sea la atención primaria, tienden a revertir ese fenómeno.

Por otro lado, el mismo FMI resalta otros factores que no son sólo propios del sector salud, pero que también incidirían en los niveles de ineficiencias.

En ese sentido, la desigualdad de ingresos en la población y/o bajo niveles educaciones, vinculados con los llamados “Determinantes Sociales de la Salud”, pueden inhibir la conversión efectiva de los recursos financieros asignados al sector sanitario, en una mayor esperanza de vida. En el caso de los países de menores niveles de desarrollo, donde las condiciones de higiene son a menudo inadecuadas y la seguridad nutricional todavía no se alcanza, puede seguir expandiéndose la inversión en el sistema de salud, sin observarse resultados positivos en eficiencia. Como contrapunto, poblaciones con mayores niveles de educación, tienden a tener estilos de vida más saludables, con los que evitan, en forma importante, tener que recargar el sistema de salud. En el mismo sentido, poblaciones más educadas, utilizan con mayor frecuencia la salud preventiva, reduciendo la prevalencia de enfermedades.

Por otro lado, están ampliamente documentados los efectos nocivos de la mala gobernanza y la corrupción en la eficiencia en la prestación de servicios de salud, lo que a su vez obstaculiza su crecimiento y el desarrollo. En el sector salud, en particular, se calcula que se pierden 455,000 millones de dólares de gastos sanitarios en todo el mundo a causa de la corrupción.

Finalmente, el FMI resalta que la cobertura de la población con atención sanitaria esencial, consistente en un paquete mínimo y básico que incluya servicios de prevención, tratamiento y rehabilitación que se amplíe progresivamente, puede ser una forma eficiente para hacer frente a las causas más importantes de enfermedades y muertes.

Lo que no menciona el estudio del FMI, como medida a implementarse en los diversos países, es la enorme relevancia que tiene la evaluación económica de tecnologías sanitarias (conocida por las siglas ETS o ETESA, y que es parte de la Economía de la Salud), como una forma de ir mejorando la eficiencia en la utilización de los recursos en salud. Son ya varias décadas de desarrollo de la ETS, con institucionalidades más o menos robustas en diversos países. ETS debería informar a los responsables políticos sobre el valor que una determinada asignación de recursos (intervención sanitaria) confiere a la sociedad, conceptualizada habitualmente como la maximización de la utilidad o de los años de vida ajustados por calidad (AVAC, o QALY en inglés).

Ahora bien, la eficiencia no debe ser lo único sea perseguido mediante las decisiones de asignación de recursos en salud, sino que también la equidad, las preferencias sociales, entre otros factores, que hagan que esas decisiones sean aceptables para la población y sostenibles en el largo plazo, tanto desde el punto financiero, como político. Sin perjuicio de ello, en momentos de incertidumbre mundial, es cada vez más necesario, no sólo gastar más en salud, sino mejor, en un ejercicio colaborativo de los distintos actores del sistema. Para ello, es necesario invertir constantemente en mejorar la institucionalidad y formación de expertos capaces de tomar decisiones sofisticadas y complejas, escuchando siempre a la sociedad civil, que, en lo posible, sean seguidas por los sistemas políticos. Ello, en beneficio de la población, pero por sobre todo, a los pacientes.

*El autor es experto en políticas públicas en salud, Director de la Asociación Chilena de Derecho de la Salud, ha sido académico en diversas universidades chilenas sobre temas relacionados con sistemas de salud.