Atención o cuidado a la salud

Dice Martín Caparrós: "...hay palabras que se divierten confundiéndonos. Que consiguen un lugar de privilegio y se pronuncian y repiten con denuedo y, sin embargo, nadie sabe bien qué dice cuando las dice; nadie, menos aún, cuando las oye" https://shorturl.at/g9FBb. Algo similar ocurre con el término "Atención Primaria a la Salud" (APS). Más que tres palabras separadas, es una triada conceptualmente densa y frecuentemente utilizada en salud pública. En tres años, la APS cumplirá medio siglo de existencia, acompañando la política de salud de diversos gobiernos y acumulando críticas por las dificultades en su implementación. Para algunos, es una política fallida; para otros, una estrategia resurgente y ahora de moda en tiempos de postpandemia, presentada como una panacea para fortalecer sistemas de salud vulnerados por la COVID-19.

En 2018, en el documento de apoyo a la reunión de Astaná, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF reinterpretaron la APS como la base para alcanzar la cobertura universal de salud https://shorturl.at/ja680. Ese texto proyecta a la APS como el mecanismo central para garantizar la equidad en el acceso a servicios de calidad, corrigiendo las fallas de implementación de origen. En 1978, en la reunión de Alma-Ata, la APS se concibió como un sistema integral de cuidado de la salud, enfatizando prevención, promoción y participación comunitaria. Cuarenta años después, se redefine como una red articulada de servicios dentro del sistema de salud, incluyendo el nivel hospitalario y la medicina especializada.

Los problemas en su implementación van más allá de malentendidos históricos. Para muchos operadores políticos, la APS es más un acto de fe que una aspiración real de cambio. La confusión también surge porque quienes hoy intentan aplicarla no son los mismos que la diseñaron. Se trata de una o dos generaciones de salubristas despues de 1978. Desde entonces, la APS ha sido reinterpretada y redefinida en múltiples ocasiones, lo que ha generado distorsiones conceptuales. Una de las principales es considerar que la APS se limita a la atención brindada en el nivel primario, traicionando la filosofía original de Alma-Ata y favoreciendo, consciente o inconscientemente, una "APS simplificada" promovida por los opositores del Dr. HalfdanMahler, director de la OMS entre 1973 y 1988 y principal impulsor del lema "Salud para todos en el año 2000".

Como señala Marcos Cueto, tres ideas clave definieron la Declaración de Alma-Ata en 1978: "tecnología apropiada", oposición al "elitismo médico" y el concepto de salud como herramienta para el desarrollo socioeconómico https://shorturl.at/ZNFhO. Se criticó el uso excesivo de tecnología orientada a la enfermedad, se rechazó la sobreespecialización del personal en países en desarrollo y se cuestionaron las campañas verticales de salud. Además, se enfatizó que la salud no debía ser vista como una intervención aislada, sino como parte de un proceso de mejora de las condiciones de vida.

Cuarenta años después, el Dr. David Tejada Rivero, principal organizador de la reunión de Alma-Ata y exsubdirector general de la OMS, reflexionó sobre un error crucial en la traducción del término "Primary Health Care” https://shorturl.at/Fp7np.

… “se equivocaron en la traducción al español de “Primary Health Care”.El término original (Care) se refería a «cuidado» y no a «atención». El término «Primary» fue mal interpretado. La idea de Alma Ata era considerar la palabra «Primary» como lo esencial, nuclear, fundamental, sustantivo y prioritario. Pero se interpretó después en su sentido opuesto, como un servicio, todo médico reparativo y barato para atender a los pobres. Es muy claro en la «Declaración de Alma Ata» lo esencial se refiere a «cuidado de la salud» y no a una «atención médica reparativa orientada a la enfermedad” …

Si se le pregunta a ChatGPT sobre la diferencia entre "atención" y "cuidado" en APS, se obtiene una respuesta que enfatiza la utilización regional del término "atención" como más común. Sin embargo, considero que la IA se equivoca: en el contexto de la salud actual, "cuidado" tiene una connotación mucho más amplia e integral que "atención". El cuidado implica continuidad; la atención, interrupciones sujetas a la demanda. El cuidado promueve relaciones horizontales y participativas; la atención suele ser vertical y asimétrica. Mientras que el cuidado es intersectorial, la atención tiende a ser sectorial e institucional.

Coincido con el Dr. Tejada en que la mala traducción trajo consecuencias negativas en la implementación de la estrategia, aunque también en países de habla inglesa hubo secuelas de una mala interpretación. Por lo mismo considero que a 47 años de su fundación, es posible regresar a la verdadera esencia de la APS: "El Cuidado Primordial de la Salud por Todos y para Todos". Me permito invitar a los lectores a que reflexionen en ello y elaboremos juntos sobre el cuidado primordial envés de atención primaria.

No es fortuito que la nueva definición de APS integre los cuidados en promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliación a lo largo de toda la vida. Aunque no se trata de implementar un servicio médico reparador y orientado a la enfermedad, sino de un sistema de cuidados a la salud integrales. Como diría Henry Sigerist, "…Cuando fallan la promoción, protección y prevención, es cuando entra en acción la prestación de servicios o curación de la enfermedad…" no antes agregaría.

En México y otros países, es fundamental preguntarse quiénes se harán cargo de la APS y qué instituciones la implementarán. No podemos sostener un sistema de salud medicalizado y sobreespecializado. Es necesario fomentar la interprofesionalización del cuidado, empoderando no solo a las personas y familias, sino también a otros profesionales de la salud (enfermería, trabajo social, nutrición, psicología, farmacia, trabajadores comunitarios, entre otros).

Para mí, las acciones a futuro estan en la cancha de las universidades. Su responsabilidad en el corto y mediano plazo es atender con hechos las siguientes preguntas:

• ¿Cuáles son los contenidos esenciales y las competencias en la formación de los médicos generales orientados al cuidado primordial de la salud?
• ¿Qué especialidades son propias de estas actividades?
• ¿El cuidado primordial de la salud debe quedar exclusivamente en manos de profesionales de la medicina general o buscar una participación interprofesional?
• ¿Cuál es el papel de las familias y de la comunidad en materia de cuidado primordial de la salud?
• ¿Qué instancias del sistema de salud se podrían hacer cargo de la promoción, protección y prevención, y cuáles de la rehabilitación y cuidados paliativos?

*El autor es profesor Titular del Dpto. de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM y Profesor Emérito del Dpto. de Ciencias de la Medición de la Salud, Universidad de Washington.

Las opiniones vertidas en este artículo no representan la posición de las instituciones en donde trabaja el autor.

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