Un día de mil

Hace 40 años, el epidemiólogo inglés David Barker publicó en The Lancet su trabajo seminal "Mortalidad infantil, nutrición en la infancia y enfermedad isquémica del corazón en Inglaterra y Gales". Este estudio, basado en fuentes secundarias, dio origen a la denominada hipótesis de Barker, también conocida como la hipótesis del origen fetal de las enfermedades del adulto o la hipótesis del origen del desarrollo de la salud y la enfermedad (DOHaD, por sus siglas en inglés). Barker observó una correlación sorprendente entre el bajo peso al nacer y un mayor riesgo de desarrollar enfermedades crónicas en la edad adulta. En su investigación inicial, encontró que las regiones con mayor mortalidad infantil en los años 1920-1930 también presentaban tasas más altas de enfermedad coronaria entre 1970 y 1975.

Lo curioso es que la comunidad científica de finales de los años 80, aún dominada por un pensamiento determinista, rechazó con contundencia el planteamiento de Barker. La idea de que las condiciones intrauterinas podían influir en la salud décadas después carecía, en ese momento, de una comprobación biológica aceptada.

Con el tiempo, la hipótesis de Barker fue ganando credibilidad. Investigaciones en Suecia, India, Finlandia y Estados Unidos replicaron sus observaciones originales, fortaleciendo el vínculo entre el bajo peso al nacer y las enfermedades cardiovasculares y metabólicas en adultos. Paralelamente, la epigenética avanzó y demostró que las exposiciones ambientales tempranas podían influir en la expresión genética sin modificar el ADN. Además, estudios sobre el estrés materno respaldaron la idea de que el entorno fetal tiene efectos duraderos en la salud de la vida adulta.

El concepto de Orígenes del Desarrollo de la Salud y la Enfermedad (DOHaD) evolucionó directamente a partir de la hipótesis de Barker, pero con un enfoque más amplio. Mientras Barker se centró en las condiciones intrauterinas y su impacto en la salud en la adultez, DOHaD amplió el horizonte al considerar que los primeros 1,000 días de vida (desde la concepción hasta los dos años) son críticos para el desarrollo de la salud futura.

En México, el concepto de DOHaD y la programación fetal han sido objeto de estudio desde hace 30 años. Aunque se han recopilado algunas evidencias nacionales mediante estudios de cohorte, la mayoría de las referencias provienen de revisiones sistemáticas de investigaciones realizadas en otros países.

Por otro lado, la política de los 1,000 días de vida ha estado presente de manera indirecta en las estrategias de salud mexicanas desde la década de 1990, con iniciativas como el Programa de Atención al Desarrollo Infantil, que recibió un fuerte impulso en la década del 2000 con el programa “Arranque parejo en la vida” y el seguro para una nueva generación. Más recientemente, se integró a la Estrategia Nacional de Primera Infancia en México, la cual incluyó menciones sobre la salud en los primeros 1,000 días hasta 2022. Sin embargo, esta política nunca había sido explícita hasta ahora: en marzo de 2025, será incorporada formalmente en uno de los seis Protocolos Nacionales de Atención Médica.

Más allá de contar con procedimientos estandarizados de atención en todo el país, una política nacional necesita indicadores de desempeño que permitan evaluar su impacto en la población. Los primeros 1,000 días de vida incluyen 270 días de gestación (desde la concepción hasta el parto) y 730 días posteriores al nacimiento. Por ello, los indicadores deben ir más allá de la nutrición y el desarrollo infantil e incluir aspectos como:

• Calidad de la atención prenatal, acceso a micronutrientes y monitoreo de enfermedades maternas.
• Condiciones del parto, incluyendo la atención obstétrica y las causas de mortalidad materna.
• Salud del recién nacido, seguimiento de la mortalidad fetal, neonatal e infantil, peso al nacer y edad gestacional.
• Cuidado infantil temprano, cobertura de inmunizaciones y prevalencia de lactancia materna.

Estos indicadores no solo reflejan la salud de madres e infantes, sino también la calidad del sistema de salud y su capacidad de atender las necesidades de las mujeres embarazadas. Contar con mediciones de referencia y dar seguimiento a estos datos permitirá realizar ajustes estratégicos para mejorar la efectividad de las intervenciones.

Hablemos de un indicador: Mortalidad en el día cero

Se conoce como día cero de vida al que transcurre antes de que el recién nacido cumpla 24 horas. Al pasar ese límite, comienza el día uno y así sucesivamente hasta completar los 730 días críticos para el desarrollo. Un dato clave es: ¿cuántos recién nacidos en México fallecen antes de cumplir 24 horas?

Según estadísticas del INEGI, en 1998 ocurrieron 9,220 defunciones en el día cero y, en 2023, la cifra se redujo a 3,814. Esto significa que hace 25 años moría un recién nacido cada hora, mientras que en 2023 la frecuencia fue de uno cada 2.3 horas.

¿Es alta esta cantidad? Sí, es considerable. En 2023, durante la primera semana de vida (mortalidad neonatal temprana), se acumularon 9,251 defunciones. Sin embargo, para superar el número de muertes ocurridas en el día cero, es necesario sumar los días 1 a 4. De hecho, si se comparan los fallecimientos ocurridos en cada uno de los 730 días que componen los primeros dos años de vida, ningún otro día supera la mortalidad del día cero. Después de los tres años, en promedio, ninguna edad acumula más de 50 muertes por día.

El día cero es el de mayor riesgo en los primeros dos años debido a la vulnerabilidad extrema del recién nacido y su alta dependencia de una atención perinatal adecuada. Esto lo convierte en una prioridad en salud pública. Sin embargo, su impacto se diluye en indicadores más amplios, como la mortalidad neonatal o perinatal, lo que invisibiliza su importancia.

¿Por qué mueren los recién nacidos en el día cero?

En 2023, la mayoría de las muertes en el día cero ocurrieron en embarazos que terminaron de forma prematura. Sin embargo, uno de cada cinco fallecidos había nacido a término (37 semanas o más de gestación) como se observa en el siguiente cuadro.

Las principales causas de muerte en prematuros están relacionadas con la inmadurez extrema y problemas respiratorios del RN debidos a la prematurez, mientras que en los nacidos a término predominan la asfixia neonatal, la aspiración de meconio, la encefalopatía neonatal, la sepsis y las anomalías congénitas del corazón severas.

La mortalidad en el día cero está fuertemente influenciada por la calidad de la atención prenatal, intraparto y neonatal. Factores clave incluyen:

• Durante el embarazo: Falta de control prenatal y de una vigilancia adecuada de las embarazadas con hipertensión, diabetes, infecciones, malnutrición (obesidad y desnutrición), tabaquismo y consumo de alcohol y drogas.
• Durante el parto: Retrasos en cesáreas urgentes, uso inadecuado de oxitocina, trauma obstétrico y monitoreo fetal deficiente. Manejo inapropiado del parto pretérmino.
• Tras el nacimiento: Falta de reanimación efectiva, hipotermia, mal manejo de infecciones y acceso limitado a unidades de cuidados intensivos neonatales.

La política de los 1000 días de vida debe considerar todos y cada uno de los días por igual (desde la concepción hasta los dos primeros años). Reducir la mortalidad en el día cero requiere, ademásde mejorar la calidad de la atención materno-infantil, un registro de las defunciones de mayor calidad que el actual (se estima para 2023 12.6% de subregistro para el día cero). La visibilización de este problema y su integración en las estrategias de salud pública son pasos fundamentales para proteger la vida de los recién nacidos en México durante sus primeros dos años de vida.