Hospitalario vs. ambulatorio: ¿Cómo mejorar la equidad y la eficiencia?

La pandemia no sólo afectó a las personas que contrajeron el virus SARS-CoV-2, sino también a un relevante porcentaje de la población mundial que padecía otras enfermedades pero que no pudieron acceder a establecimientos de salud para recibir sus terapias o tratamientos, ya que los hospitales y centros de atención primaria estaban colapsados y enfocados en combatir los desastrosos efectos del virus.

A modo de ejemplo, algunos estudios establecieron que el 77% de los pacientes oncológicos interrumpieron sus tratamientos en alguna de sus fases como resultado de la pandemia. De igual forma, estudios han descrito los efectos negativos de la pandemia para los testeos y prevención del virus de la inmunodeficiencia humana, VIH, incluido el acceso limitado y discontinuo a las pruebas del VIH, la profilaxis previa a la exposición (PrEP) y la profilaxis posterior a la exposición (PEP). Actualmente 38 millones de personas viven con VIH a nivel mundial y 1,5 millones lo contrajeron en 2020. Como éstos, son múltiples los ejemplos en diversas patologías que fueron afectados por la pandemia.

Lo anterior es solo una razón más para intentar optimizar el uso de los establecimientos de salud y los recursos asociados, priorizando a las personas que realmente los requieran, de manera que un mayor porcentaje de la población pueda acceder a diagnósticos, tratamientos y terapias adecuadas cuando sea requerido.

Ello se enmarca dentro de una discusión más general sobre la equidad en el acceso o utilización del sistema de salud, donde existen importantes brechas entre diversos segmentos de la población, derivadas de factores demográficos, socioeconómicos, relacionados con los servicios sanitarios, con el estado de salud y los seguros médicos.

Una de las soluciones para poder mejorar la equidad y eficiencia en el acceso al sistema de salud es por medio del adecuado balance entre la atención hospitalaria versus la ambulatoria, la que, por definición, requiere menor utilización de los establecimientos de salud y recursos por parte del usuario/paciente. Lo anterior ha demostrado, además, un impacto relevante para los pacientes, quienes pueden realizar sus terapias en ambientes menos hostiles, lo que también contribuye en su recuperación y su calidad de vida.

En ese contexto, la mayoría de los países europeos han reducido el número total de hospitales, el número de camas hospitalarias, y han acortado la duración de las hospitalizaciones. Ello ha sido posible por los avances en cirugía, anestesia, analgesia, práctica clínica y tratamientos en general, lo que hace posible que las intervenciones se realicen dentro del día, con una calidad y seguridad al menos equivalentes o mejores, utilizando menos recursos, incurriendo en menores costos y generando un impacto positivo al paciente y su calidad de vida. En consecuencia, el número de cirugías ambulatorias y otras intervenciones ha aumentado en los países europeos.

Lo anterior, probablemente, se ha visto impulsado por las comparaciones internacionales de los indicadores de los sistemas sanitarios, los análisis de las tasas de cirugía ambulatoria, entre otros. Sin embargo, sigue habiendo grandes diferencias en la velocidad y el alcance de este desarrollo entre los distintos países, entre diversos hospitales y tipos de intervenciones dentro de un mismo país. A pesar de los beneficios potenciales de mayores intervenciones ambulatorias, los países se enfrentan a una resistencia basada en las preferencias clínicas o de los pacientes, la falta de estructuras adecuadas para la atención previa y posterior, los obstáculos económicos y/o normativos, y la escasa voluntad política.

A modo de ejemplo, recientemente en Alemania, Austria y Suiza la transición al sector ambulatorio se convirtió en un objetivo central de sus reformas hospitalarias, lo que se ha ejecutado mediante diversos esquemas de incentivos, que apuntan a dar mayor cobertura a intervenciones ambulatorias versus las hospitalarias. La reforma suiza utilizó para ello, entre otros, modelos de pagos prospectivos denominados Grupos Relacionados por el Diagnóstico en vez de pagos asociados a prestaciones (fee for service), que tienden a tener un comportamiento inflacionario.

En ese contexto, la denominada evaluación económica de tecnologías sanitarias puede jugar también, y ha jugado, un rol fundamental para avanzar hacia un mayor énfasis en lo ambulatorio, ya que genera evidencia tanto para las políticas públicas como para las decisiones de reembolso de las diversas intervenciones. En específico, se han utilizado modelos de impacto presupuestario para estimar las consecuencias financieras de la adopción de tecnologías en salud (por ejemplo, medicamentos o dispositivos médicos) que permitan una menor utilización de recursos hospitalarios, con impacto positivo también en la calidad de vida de los pacientes.

En consecuencia, la pandemia que lentamente nos deja nos regala una oportunidad para repensar los sistemas de salud, los que debiesen transitar a un mejor balance entre lo hospitalario y lo ambulatorio, apoyados en las experiencias internacionales y generación de evidencia, con lo cual no sólo se obtendrían beneficios económicos, ganancias en eficiencia y mejor equidad en el acceso, sino que se beneficiarían los pacientes en sus tratamientos y su calidad de vida, que debiese ser uno de los objetivos fundamentales a lograr.

*El autor es experto en políticas públicas en salud, Director de la Asociación Chilena de Derecho de la Salud, ha sido académico en diversas universidades chilenas sobre temas relacionados con sistemas de salud.