Garantizar la atención nutricional en niños

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición -ENSANUT- 2021 sobre COVID-19 causó un escándalo nacional por tres razones hoy ciertas: la primera, por el uso de los servicios médicos privados y farmacias con consultorios adyacentes que reflejaron la falta de servicios, medicamentos e insumos públicos de salud; la segunda, por la caída grave en la cobertura de vacunación infantil debida a la falta de biológicos y aplicación de la Federación; la tercera, por las altas prevalencias de enfermedades crónicas como hipertensión arterial, diabetes mellitus, sobrepeso y obesidad, así como por la falla ya crónica de políticas integrales de salud.

En esta columna quisiera llamar la atención en torno a otras dos situaciones preocupantes: primera, al mal estado nutricional de los menores reportado por la ENSANUT-21; y segunda, que visibilicen ustedes, estimados lectores, una iniciativa de ley que presentamos en la Cámara de Diputados el pasado jueves para garantizar la atención nutricional de niñas, niños y adolescentes padeciendo enfermedades que provocan gastos catastróficos.

Dimensionemos la presencia de los programas sociales relacionados con el título de esta columna en los hogares, informados por la ENSANUT-21 en localidades Rurales-Urbanas: Pensión para adultos mayores, 73.1-59.3%; Alimentos escolares frios del DIF, 12.5-4.26%; Abasto social de leche Liconsa, 5.8-5.1%; Despensas de alimentos DIF, 8.1-2.9%; Alimentos calientes DIF, 5.3-1.1%; INSABI Salud, 2.3-1.3%; Comedores populares DIF, 0.6-0.3%; Bienestar de las niñas y los niños hijos de madres trabajadoras, 0.4-0.2%; Alimentario de albergues y/o comedores escolares indígenas, 0.3-0.0%; y asistencia social alimentaria durante los primeros mil días, 0.4-0.0%. Es notable la mínima influencia de los apoyos enfocados a los programas alimentarios y la pequeñez de la presencia del INSABI en la salud comparados con la pensión para adultos mayores que tiene cientos de miles de millones de pesos propuestos en el PEF 2023.

Ahora veamos el número de hogares de los 36.4 millones representados en la ENSANUT-21 que experimentaron inseguridad alimentaria. Un total de 12.73 millones de hogares experimentaron inseguridad alimentaria leve, caracterizada por preocupación al acceso a los alimentos y, cuando faltaron los mismos, sacrificaron la calidad de la dieta. La inseguridad alimentaria moderada se presentó en 5.8 millones de hogares (15.8%), caracterizada además por restricciones en la cantidad de alimentos consumidos. La inseguridad alimentaria severa la sufrieron los habitantes de 3.7 millones de hogares, caracterizada por situaciones donde alguno de sus integrantes omitió tiempos de comida o dejó de comer todo un día debido a la falta de dinero o recursos para adquirir alimentos. Sólo en 39 de cada 100 hogares hubo seguridad alimentaria, siendo del 29% las poblaciones rurales menores a 2,500 habitantes, del 33.7% en regiones urbanas de 2,500 a 99,999 habitantes y, del 46.5% en regiones metropolitanas de 100,000 habitantes y más. Es una paradoja que en las zonas rurales -aunque también en algunas urbanas- donde se cosechan o se producen los alimentos, haya mayor inseguridad alimentaria. Se debe revisar la visión a la luz de estos hallazgos y actuar en consecuencia con políticas públicas que resuelvan esta paradoja.

En salud infantil, además de la evidenciada baja cobertura del INSABI, es de preocupación que sólo el 61% de los menores de cinco años haya recibido una consulta de niño sano, sin diferencias entre las zonas rurales y urbanas. Los consejos para la lactancia materna exclusiva, la alimentación adecuada y otorgar suplementos nutricios fueron políticas públicas que dieron resultados y que, aún así, fueron eliminadas por esta administración. La lactancia materna exclusiva de 0 a 5 meses de edad mostró mejoría en los últimos dos años, con una prevalencia del 35.9%, faltando mucho trayecto para alcanzar el 90% mínimo deseado. Las instituciones de seguridad social, el INSABI y el IMSS-Bienestar deben dar resultados con tres características: buenos, rápidos y a la primera, pues las intervenciones requeridas para el estado nutricio y de inmunizaciones están cubiertas con los recursos financieros de la atención primaria en salud tan señalada en los discursos y tan ausente en las comunidades como lo desnudó el ENSANUT. Aprovechar la salud digital, cartilla de vacunación y cartillas nacionales de salud digitales incluidas, deben ser incorporadas en toda la población, pues los ojos no ven lo que la cabeza no piensa. Con medios electrónicos es fácil saber, tomando el peso y la talla, determinar el estado nutricio, así como saber el estado de inmunización de los menores y actuar en consecuencia para completar los esquemas.

Para el análisis descriptivo del estado nutricio, los datos de peso y talla/longitud de los menores de cinco años se transformaron para obtener puntajes de peso y talla con relación a la edad, y así clasificar a los 9 millones 992,000 niños estimados por la muestra del ENSANUT-21 en categorías: bajo peso, baja talla, emaciación (una forma de malnutrición potencialmente mortal que provoca una delgadez y debilidad extremas en los niños), sobrepeso, obesidad. La talla baja se observó en 1.3 millones de niñas y niños (12.6%); el bajo peso en 3.7% y la emaciación en 1.5%. Es de enfatizar que la prevalencia más alta de bajo peso se encontró en la región Península con 6% y Pacífico centro con 4.9%; la emaciación en la zona Pacífico Centro con 6.6% seguida de la región centro con 2.4%. Sólo en la Zona norte no hubo menores con emaciación. Estos tres indicadores: bajo peso, baja talla y emaciación han permanecido sin cambios significativos, por lo que es relevante se enfoquen los programas sociales con precisión. Resulta increíble que en esta época con una gran expanción de las tecnologías de la comunicación e información no se tenga por nombre, apellido y localización los datos de estos menores para actuar en consecuencia y corregir de inmediato para que tengan un arranque parejo en la vida. El Coneval debería utilizar estos indicadores también para modificar las políticas sociales segmentando además de las zonas de atención prioritarias (ZAP) por los indicadores antes descritos en los menores de cinco años.

Concluyo esta sección diciendo que la ENSANUT-21 aportó datos sobre la alimentación y algunos de sus resultantes como el estado nutricio, datos que deben, en los tomadores de decisiones, modificar la visión, políticas y programas gubenamentales si queremos tener una niñez nutrida, sana y con esperanza de un futuro mejor.

Añadido a los derechos de niñas, niños y adolescentes

Ahora les comentaré del decreto que presentamos el jueves 15 de septiembre para adicionar la fracción VIII Bis al artículo 50 de la Ley General de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes. Este artículo establece que las niñas, niños y adolescentes tienen derecho a disfrutar del más alto nivel posible de salud, así como a recibir la prestación de servicios de atención médica gratuita y de calidad de conformidad con la legislación aplicable, con el fin de prevenir, proteger y restaurar su salud, así como la obligación de las autoridades a coordinarse para lograr este objetivo. La fracción que queremos añadir señala que se debe garantizar la atención nutricional de niñas, niños y adolescentes que padecen enfermedades que provocan gastos catastróficos.

Imagine usted a uno de los menores de la ENSANUT con bajo peso, baja talla o emaciado, o la combinación de alguna de ellas o las tres y que presente por ejemplo insuficiencia renal crónica. En estos enfermos, varios factores ocasionan un mayor desbalance nutricional que es predictor de la morbilidad y mortalidad de ellos antes de poder ser trasplantados. Entre los factores menciono las toxinas urémicas que ocasionan inflamación y ulceración de la mucosa gastrointestinal, originando gastritis, esofagitis, náuseas, vómitos, diarrea y anorexia; además, el 70% de los lactantes con falla renal congénita presentan reflujo gastroesofágico; la alimentación inadecuada derivada a la alteración en la percepción del sabor de los alimentos y bebidas; los procesos infecciosos que se superponen; la pérdida de proteínas, aminoácidos, vitaminas y otros nutrientes esenciales derivada de la diálisis peritoneal o hemodiálisis que hay que realizarles; y por último, las alteraciones hormonales. Debo enfatizar que el trasplante renal para los no derechohabientes está garantizado por el Fondo Nacional de Salud para el Bienestar, no así el manejo nutricional y los insumos suplementarios fuera del alcance de los bolsillos de los más de 77 millones mexicanos sin seguridad social.

Pongo a su consideración ahora, un conjunto de enfermedades infantiles muy frecuentes en este grupo de edad, denominadas neoplasias malignas o cáncer; donde la desnutrición o emaciación son consecuencias tanto de la enfermedad como del tratamiento. Y me explico: En los niños con cáncer, la balanza nutricional es más inestable derivada de su limitada capacidad para compensar las sobrecargas provocadas por la enfermedad y los efectos secundarios del tratamiento. Por ese motivo, mantener niveles de nutrición óptima es crucial para garantizar el cumplimiento de los protocolos terapéuticos y así evitar los efectos de la malnutrición, que por ella misma torna al paciente proclive a las recaídas, acortando la supervivencia.

Los tipos de cáncer que suelen presentarse en la edad pediátrica acostumbran tener una progresión rápida y una buena respuesta al tratamiento de quimioterapia, hecho que condiciona una mejor evolución. Dicha evolución, sin embargo, puede verse afectada por las complicaciones derivadas de una situación de malnutrición, una de las alteraciones más frecuentes en el niño debido a sus mayores necesidades de nutrientes para el crecimiento, la frecuencia y gravedad con que desarrolla malabsorción, y el mayor número de infecciones.

En el enfermo recién diagnosticado, la malnutrición presenta generalmente una incidencia similar a la del resto de la población o aquella que tiene tumores benignos. Sin embargo, ésta puede variar dependiendo de las causas y la extensión de la enfermedad hasta alcanzar incidencias del 37.5% en la enfermedad metastásica o del 50% en el neuroblastoma en estadio IV. Estudios relativos al tema han dado a conocer que la prevalencia de desnutrición en el momento del diagnóstico alcanza el 50% en países en vías de desarrollo dependiendo del tipo de tumor y de la extensión de la enfermedad. Como mencionaba, gran parte de los factores asociados al desarrollo de malnutrición en pacientes con cáncer infantil se pueden dividir en dos grandes vertientes, aquellas derivadas de la enfermedad per sé, y los causadas a raíz del tratamiento, a las que se le puede añadir aquellos relacionados con el entorno del paciente, como puede ser la falta de apoyo familiar adecuado, entre ellos los recursos económicos o educativos.

Por un lado, los pacientes que cuentan con un estado nutricional subóptimo al momento del diagnóstico, suelen tener un peor pronóstico que los que no lo están. Por otro lado, la malnutrición tiende a reducir la tolerancia al tratamiento, lo que ocasiona el hecho de tener que ajustar o retrasar las dosis, provocando un menor cumplimiento de los protocolos terapéuticos. Por último, parecen existir diferencias en el metabolismo de los quimioterápicos entre los pacientes bien y mal nutridos. Aunque la desnutrición es una amenaza directa para la vida, a menudo no se trata. Cabe enfatizar, que esta condición aumenta 14 veces la mortalidad de los pacientes e incrementa 3 veces las complicaciones. Se estima que actualmente un 66% de los pacientes desnutridos no reciben tratamiento, provocando una menor calidad de vida comparada con el resto de los enfermos, incrementándose además su readmisión y estancia hospitalaria con los costos asociados a ella.

Hay evidencias de que el uso de suplementos nutricionales orales, no incluidos ahora en las guías de manejo y pago de las enfermedades que provocan gastos catastróficos del FONSABI, puede reducir la mortalidad entre un 18 y un 34%; reducen las infecciones y las heridas abiertas en un 70% repercutiendo en mejoras significativas en calidad de vida en términos de movilidad y el hecho de mantener la autonomía. Al reducir los reingresos en el hospital (25%), disminuir las estancias en el hospital (2 a 3 días) y reducir las visitas a los consultorios, a la fisioterapia y a la atención primaria, los tratamientos de toma de suplementos nutricionales orales logran también disminuir los costos financieros de la atención de hasta el 22% en comparación con una atención médica estándar. Es decir, el uso de suplementos nutricionales ha demostrado ser una intervención con evaluación económica positiva en términos de eficacia, eficiencia y beneficio.

En el Reino Unido, se evidenció que un paciente que ha recibido suplementos orales nutricionales en el preoperatorio gasta entre 19,000 y 24,000 pesos menos que quien no los ha recibido. Igual efecto de beneficios y ahorros ocurren en la hospitalización y el postoperatorio; además de mejorar el peso y los indicadores antropométricos como el grosor de los pliegues cutáneos y la circunferencia braquial que reflejan un mejor estado nutricio.

Muchas enfermedades más que provocan gastos catastróficos tienen efectos igualmente positivos con el apoyo nutricio, tales como las cardiovasculares, displasia broncopulmonar, cuidados intensivos neonatales, enfermedades metabólicas en menores de 10 años y enfermedades infectocontagiosas como el VIH/Sida.

Concluyo esta sección citando que “El hecho de que un niño dependa del nivel socioeconómico de sus padres, o de la calidad de atención en los servicios de salud de su país para sobrevivir al cáncer -u otra de las enfermedades antes citadas-, es en sí mismo una injusticia social”. Por ello, con esta visión presentamos la iniciativa y discutiremos en el Congreso de la Unión esta incorporación en la Ley para que de los recursos financieros ya existentes en el FONSABI, se amplíe el catálogo de servicios nutricionales para estos menores y mejoremos su probabilidad de sobrevivir y disfrutar del derecho a la salud de nuestra Carta Magna.

*El autor es médico cirujano, especializado en salud pública, doctorado en ciencias de la salud y en administración pública, y fue reelegido como diputado del grupo parlamentario del PAN en la LXIV Legislatura.