Aceptación tácita del fracaso del Insabi

El paquete fiscal 2022 que presenta el Ejecutivo federal acepta de manera tácita el fracaso del Instituto de Salud para el Bienestar -Insabi- y la búsqueda quizá desesperada de volver protagonista estelar ahora al IMSS-Bienestar. Aventuro a decir que la Dra. Asa Cristina Laurell, otrora subsecretaria de Planeación de Salud del Gobierno Federal, hizo su tarea en la Institución que la recibió después de haber sido corrida de la peor manera por el secretario Jorge Alcocer, aconsejado -dicen- por el imperdonable Hugo López-Gatell, impulsando a Zoe Robledo para que el IMSS-Bienestar casi duplique su presupuesto el siguiente año en el PPEF.

Veamos. La creación del Insabi en sustitución del Seguro Popular, sin una planeación estratégica ni diagnóstico certero y, por lo tanto, sin reglas de operación claras, basada en decisiones políticas improvisadas y en el marco de una política confusa y desordenada de re-centralización de los servicios de salud, aspiraba a conformar un sistema de salud como el de Dinamarca o Canadá.

Sin embargo, la realidad ha evidenciado todo lo contrario: incremento de población sin acceso a los servicios de salud; desabasto de medicamentos; desfinanciamiento de los servicios estatales de salud, así como de institutos nacionales, hospitales de alta especialidad y hospitales federales de referencia. Todo es reflejo del pésimo diseño del Insabi y la aceptación tácita de su incapacidad política, operativa y administrativa.

Ante dicho fracaso, la autora intelectual del Insabi logró consolidar en poco tiempo una jugada que llama la atención: confiando en la capacidad operativa y administrativa del IMSS-Bienestar, le darán un viraje en el corto plazo hacia la prestación de servicios de salud para población sin seguridad social, es decir desplazarán al Insabi. Recordemos que fue en 1973 cuando se creó lo que era el IMSS-Coplamar; en ese entonces el objetivo era extender la acción del IMSS a grupos de población en condiciones de pobreza y marginación extrema; ahora de ahí se agarran para tratar de ejecutar lo que el Insabi no ha podido.

Así, a la “mitad” del camino el gobierno federal se inventa otra seudo fórmula en su ya patentada improvisación. En efecto, según el artículo Transitorio Décimo Sexto de la Iniciativa de Ley de Ingresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal 2022, el IMSS podrá celebrar acuerdos de coordinación con los gobiernos de las entidades federativas para que dicho Instituto preste los servicios de salud a población sin seguridad social través del IMSS-Bienestar. Desde ahora pronostico otro inminente fracaso.

Inicialmente, la fuente de financiamiento será el FASSA cuyos recursos serán transferidos al IMSS; situación que fue legislada para el Insabi a través de la Ley General de Salud en el artículo tercero en materia de Salubridad General, limitándolo a quienes suscribieran el convenio de re-centralización a fin de que operara los servicios estatales.

Sin embargo, entre el 85 y 90 por ciento de esos recursos se utilizan para el pago de nómina (servicios personales). Será importante revisar el PPEF 2022 para identificar cuál será el mecanismo de financiamiento para complementar los recursos para la operación (medicamentos, insumos médicos, mantenimiento, equipo, infraestructura).

Surgen muchas preguntas: ¿Cuál será el papel del Insabi? ¿Cual será el destino de los recursos del Ramo 12 “Salud” que se transfieren a las entidades federativas? ¿Y los recursos de los ramos 23 y 28 asignados a estados y municipios para salud? ¿Se contabilizarán todos los recursos que aportan las entidades federativas para salud? ¿El Insabi se volverá la instancia de financiamiento de los servicios que brinde el IMSS-Bienestar? ¿Será el mecanismo financiero para la compra de servicios -elemento de crítica permanente al Seguro Popular-?

Como sabemos, el IMSS-Bienestar hoy sólo opera en 19 de las 32 entidades federativas. ¿Se ampliará a todo el país? ¿Se establecerán estructuras paralelas a las de los servicios estatales de salud? ¿Qué pasará con estos últimos? ¿Si las atribuciones de los estados están perfectamente identificadas en la Ley General de Salud, un acuerdo de coordinación de ese tipo no está por encima de la Ley?

Entre las funciones esenciales de los sistemas de salud están la prevención de enfermedades, la promoción de la salud y la protección contra riesgos sanitarios. ¿Los acuerdos de coordinación incluirán estas funciones, misma que se realizan desde las jurisdicciones sanitarias y las unidades médicas de primer nivel?

¿El “podrá” celebrar acuerdos… lleva a una mayor fragmentación del Sistema Nacional de Salud en el financiamiento y prestación de servicios -adheridos y no adheridos al Insabi-, entidades federativas con o sin acuerdos de cooperación con el IMSS?

¿La Secretaría de Salud Federal quedará como instancia rectora de la política nacional de salud, el Insabi será la instancia co-financiadora y el IMSS-Bienestar la figura prestadora de servicios de salud? Al final del día el Gobierno federal regresa conceptual y optativamente a la separación de funciones tan criticada por la administración actual.

Para poder establecer los Acuerdos de coordinación con el IMSS, las entidades federativas deberán entregar los recursos humanos, financieros y materiales libres de cargas, gravámenes u otras obligaciones pendientes, lo cual es materialmente imposible; los pasivos laborales y con proveedores son impagables. Esta decisión sin sustento, trabajada centralmente, con nula participación hasta ahora de las entidades federativas y sin un análisis profundo de las implicaciones legales, operativas y financieras en los tres niveles de gobierno, responde más a la desesperación y ocurrencia del Ejecutivo Federal que a un interés neto en mejor la cobertura de salud o a verdaderos criterios de efectividad y eficiencia del Sistema Nacional de Salud.

Lo que pretenderían los gobiernos de las entidades federativas es deshacerse de dichos pasivos por su incapacidad financiera para cumplir con ellos. De hecho, en radiopasillo es más que conocido que dicha incapacidad fue la motivación primaria para adherirse al Insabi en entidades federativas no gobernadas por Morena.

Un detalle más: el IMSS-Bienestar no tiene la capacidad ni experiencia operativa ni administrativa en el segundo y tercer niveles de atención. Por lo visto, el gobierno actual seguirá improvisando a costa de la población más desprotegida, la población sin seguridad social.

Y más preguntas: ¿Será el régimen ordinario del IMSS la instancia que se haga cargo de la operación de las unidades hospitalarias? De ser así, ¿ya se aprobó por parte de su Consejo Técnico? ¿Ya se cabildeó con los patrones y sindicatos? ¿Se realizarán modificaciones a la Ley del IMSS?

El antes citado artículo Transitorio Décimo Sexto señala la transferencia de los recursos humanos, pero la duda es si ya se previó la responsabilidad de las relaciones laborales y el impacto financiero. Sólo hay que tener presente que las prestaciones del IMSS son mayores que las de los estados. Vale la pena recordar el impacto financiero que se experimentó cuando el Programa Oportunidades, antecesor del IMSS-Bienestar, pasó de la Secretaría de Salud al IMSS. Una última pregunta: ¿El proceso de compras consolidadas de medicamentos e insumos regresará al IMSS como lo ha solicitado ante la SHCP su propio Consejo Técnico?

El Gobierno federal debe reconocer que ha tomado decisiones erróneas, debe rectificar con base en la evidencia científica y emprender un proceso de Planeación estratégica (si no sabes a donde vas, ningún camino te llevará); basta de tomar decisiones por cuestiones políticas e ideológicas. Basta de ensayo-error. Basta de jugar con la salud de la población.

Y concluyo con otras incógnitas: ¿Serán Durango, Colima, Nayarit los primeros estados entregados al IMSS-Bienestar? ¿Diez mil millones de pesos para cuánto alcanza? ¿Cuál será entonces el Modelo de Atención? ¿Cuál será el papel de los secretarios de salud estatales?

*El autor es médico cirujano, especializado en salud pública, doctorado en ciencias de la salud y en administración pública, y recién fue reelegido como diputado del grupo parlamentario del PAN en la LXIV Legislatura; asimismo es director de la Fundación Miguel Estrada Iturbide.