¿Están satisfechos los usuarios de los servicios públicos de atención a la salud en México?

Después del debate del domingo 7 es importante hablar más de la Encuesta Nacional de Calidad e Impacto Gubernamental (ENCIG) que cada dos años levanta el Inegi en el país desde 2011 y que en esta ocasión fue una protagonista. Aunque quizás parte de la audiencia ya la conocía, es posible que una proporción no menor, no sabía de su existencia. Como muchas de las encuestas del Inegi, ésta es una encuesta probabilística de hogares y se aplica a población de 18 años y más, que habita en áreas urbanas de 100 mil habitantes o más. Para entender mejor su cobertura. En 2023 CONAPO estima que en el país había 131 millones de habitantes. De ellos, 92 millones tenían 18 años o más (70.2%) y 52.5 millones de esa edad vivían en localidades de 100 mil habitantes o más. En otras palabras, en 2023 la ENCIG se aplicó a 57% de la población de 18 años y más que habita en los 46 mil hogares seleccionados aleatoriamente en los 32 estados. 

En palabras de Inegi, el objetivo general de la ENCIG es… obtener información que permita generar estimaciones con representatividad nacional y estatal, sobre las experiencias, percepciones y evaluación que los encuestados hacen a los trámites, pagos, solicitudes de servicios públicos y otros contactos con autoridades… así mismo, la encuesta busca medir la satisfacción de las personas usuarias de los servicios públicos básicos (agua potable, alumbrado público, recolección de basura, policía, etc.) y de los servicios púbicos bajo demanda (educación, atención médica estatal y federal, energía eléctrica, transporte, etc.) y captar información sobre sus características. Dos componentes más que incluye la ENCIG es medir la percepción que tienen los encuestados sobre la situación de corrupción en México y la percepción sobre el grado de confianza que la población tiene, tanto en personas presentes en su entorno, como en instituciones públicas y de la sociedad civil. La ENCIG abarca más temas, pero para fines de este artículo destacamos solo algunos de ellos. 

Para medir el nivel de satisfacción sobre la atención médica estatal y federal, el cuestionario primero identifica a los usuarios de estos servicios públicos por demanda. A los usuarios se les pregunta su opinión sobre 11 características de la capacidad de respuesta de los prestadores; por ejemplo: atención inmediata, trato respetuoso, información sobre su estado de salud, personal médico suficiente, disponibilidad de medicamentos, limpieza de las instalaciones, etc. Una vez que la persona utilizadora del servicio concluye su evaluación de la capacidad de respuesta del proveedor, le piden que proceda a expresar su satisfacción por la atención médica recibida. 

Cabe aclarar que la pregunta sobre utilización de los servicios públicos de atención médica presenta variaciones que dificultan la comparabilidad entre los proveedores. Cuando se interroga sobre la utilización del IMSS o del ISSSTE solo se hace mención a los hospitales, en cambio en los servicios de salud estatales o en IMSS-Bienestar se incluyen centros de salud y hospitales. Otra diferencia se observa en la presentación de la pregunta sobre usuarios a servicios de salud estatales. En 2021 y 2023 se pregunta ¿si fue usuario(a) de atención médica en centros de salud u hospitales del gobierno de su estado o del Instituto para el Bienestar INSABI (antes seguro popular)? En cambio entre 2013 y 2019 la pregunta fue ¿si fue usuario(a) de atención médica en centros de salud u hospitales del gobierno de su estado o del Seguro Popular? Se sabe que el Seguro Popular operaba en los 32 estados del país por lo que el agregado nacional funciona. Pero no es el caso del INSABI. Los agregados nacionales sobre la satisfacción de los servicios estatales de salud de 2021 y 2023 son una mezcla de servicios de salud estatales que no operan con INSABI y otros que sí.

En realidad no se encuestaron 46,000 hogares. En la base de datos de la ENCIG que Inegi publica para el análisis, solo se identifican 38,966 (85% de los planeados). Según la ENCIG 2023 a nivel nacional, los usuarios de los hospitales del IMSS y del ISSSTE fueron, 16.8 millones y 3.1 millones respectivamente. Por su parte, los usuarios de los centros de salud y hospitales servicios estatales o del INSABI y de IMSS-Bienestar fueron 5.0 millones y 0.5 millones respectivamente. Lo anterior resulta obvio pues se trata de una encuesta urbana. De haberse incluido hogares de las localidades más pequeñas o remotas en la muestra, seguramente el número de usuarios sin seguridad social hubiera sido más alto. De hecho, en esta encuesta, por cada usuario sin seguridad social hay 3.6 usuarios con seguridad social, cuando otras encuestas muestran que la relación es 1 a 1. Según CONEVAL 50.2% de personas en México carecen de acceso a la seguridad social.

La satisfacción de la atención hospitalaria en el IMSS fue de 48.7% y en el ISSSTE fue 49.3%; en cambio la satisfacción de los usuarios de los servicios estatales fue de 58.1% y en IMSS-Bienestar 57.9%. Es importante mencionar que en 2015 el número de usuarios de los centros de salud y hospitales de los servicios estatales o del seguro popular fue de 9.9 millones de los cuales 4.6 millones calificaron de satisfactorio el servicio, es decir 47.0%. Para fines de presentación INEGI une a los que refirieron estar satisfechos y muy satisfechos en su experiencia con el servicio público.

Para un gobierno que busca mejorar calidad y la confianza de la prestación de servicios públicos básicos y por demanda es importante contar con la retroalimentación de los usuarios. La satisfacción del usuario (ciudadano) en materia de atención a la salud permite conocer si el proveedor, en este caso el gobierno federal o estatal, cumple con las expectativas de personalización del servicio, oportunidad y calidad en el trato y en el resultado en salud. Los resultados de la ENCIG proporcionan información valiosa para identificar áreas de mejora y tomar decisiones informadas para fortalecer y mejorar el sistema de salud pública. La satisfacción del usuario también puede medirse con una pregunta y es un enfoque común. Este procedimiento es válido en la medida que este claro el contexto, la redacción de la pregunta y la sensibilidad de la escala de respuestas. Por ejemplo, el resultado con la escala detalla sobre la satisfacción de los servicios públicos de atención médica de la ENCIG 2023 se resume en el siguiente cuadro.

En primer lugar se nota que las celdas con más respuestas, independiente del proveedor, son Satisfecho (a) y Algo satisfecho (a). También se observa que los extremos opuestos Muy Satisfecho (a) y Muy Insatisfecho (a) hay más respuestas en lado positivo que en el negativo. Por otro lado, los usuarios de los hospitales de las instituciones de seguridad social son más exigentes que los usuarios que no tiene seguridad social y están menos satisfechos con el servicio que demandan. Por último, para fines de comparación, en la lista de proveedores se separan en los Servicios Médicos de los Gobiernos de los estados. Se muestran los estados que firmaron el acuerdo con INSABI e IMSS-Bienestar y los que no hicieron, notándose que la satisfacción del servicio público estatal es más alta en los 8 estados que no han firmado.

En síntesis, la ENCIG es una encuesta de áreas urbanas, con un sesgo hacia la población con seguridad social. Por lo tanto, no representa la percepción de calidad y satisfacción de los ciudadanos del país. Con el agravante de que no se puede presentar una cifra a nivel nacional, porque la pregunta para identificar usuarios no permite sumar a los que tienen seguridad social con los que no la tienen. Por otro lado, el número de usuarios de los servicios públicos sin seguridad social son muy diferentes para resistir una comparación de sus proporciones de satisfacción. Es difícil dar como bueno el resultado si se comparan dos proporciones cuando los usuarios de los servicios estatales o del seguro popular era 20 veces más grande que la del IMSS-Bienestar.  Los que se dedican a la medición de la salud de las poblaciones, utilizan la comparación como un criterio de medición. La comparación en el tiempo de un evento (tendencias) y la comparación entre pares son las más comunes. Sin embargo para comparar se necesita cumplir con ciertas reglas que impidan que se mencione la frase “estás comparando peras con naranjas” aunque ambas son frutas, no son lo mismo. 

*El Dr. Rafael Lozano es Profesor Titular del Dpto. de Salud Pública, Fac de Medicina, UNAM y Profesor Emérito del Dpto. de Ciencias de la Medición de la Salud, Universidad de Washington.

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