En riesgo seguro de gastos médicos mayores

Un 20% de los siniestros en materia de salud que involucran seguro médico son falsos.

Todo parece que se busca cubrir cuotas o elevar los números que no cuadraron durante la pandemia.

De acuerdo con especialistas de consultorías hay gestores e intermediarios en el mundo de las pólizas de seguro que están haciendo de las suyas prometiendo no pagar coaseguro ni deducibilidad en padecimientos médicos, con tal de sacar adelante los números.

No obstante, al interior de hospitales privados se buscan hacer más estudios adicionales, para “verificar” que el paciente esta bien.

A decir de directivos de WTW este tipo de fraudes ponen en riesgo también las prestaciones, en cuanto a salud, que otorgan las empresas.

Entre los fraudes más “comunes” se encuentran las enfermedades gastrointestinales; la cirugía de nariz y ojos; de columna y de rodillas; y cirugías ginecológicas, generando un impacto en pérdidas para las aseguradoras por miles de millones de pesos, y ni que hablar de poner en riesgo la salud de los asegurados.

No es que dicha práctica sea nueva o nunca se ha detectado, pero se ha agudizado. De ahí que, en el caso de cirugías estéticas, algunas aseguradoras comenzaron a solicitar una segunda valoración.

En su mayoría, las afectaciones se dan en las pólizas empresariales, donde el empleado no tiene directamente intervención en su pago, en muchos casos es una prestación para él. De ahí que ya se han detectado casos donde el empleado está involucrado en el proceso, para que el tema de salud sea deslizado para que entre por el seguro de gastos médicos mayores.

Sabemos que el tema ya se analiza en las mesas directivas de las aseguradoras, y buscan hacer algo como gremio, donde se involucre al asegurado a fin de no poner en riesgo la cobertura de la poliza, no se retrasen los procesos ni tampoco se vea impactado el valor o mermado el impacto de una poliza de esta naturaleza.

Hay que recordar que si bien es cierto, sigue a la alza el seguro de gastos médicos mayores, de acuerdo con datos de AMIS en 2023, eran 5 millones los mexicanos que contaban con una póliza de seguro de gastos médicos mayores, contra 7.8 millones de mexicanos que cuenta con un seguro de auto y 13.5 millones que cuentan con un seguro de vida, claro, motivados por un crédito o como una prestación laboral.

En fin, será un tema al que seguro se le pondrá atención vía Aseguradoras, bajo la dirección de Norma Alicia Rosas, directora de la AMIS; la CNSF, que encabeza Ricardo Ochoa Rodríguez (aunque este sexenio se ha visto poco activo); la Condusef, bajo la presidencia de Óscar Rosado; Hospitales privados y por supuesto vía el sector empresarial. Dado que sigue siendo el seguro de gastos médicos mayores una herramienta por demás importante en el tema de salud, y la pandemia nos lo volvió a demostrar.

Ya estaremos dándole más detalles y pormenores del tema de fraudes. Donde también será bueno que se revise el tema administrativo es en las agencias de servicio de las armadoras, como es el caso de Nissan, bajo la dirección en México de Rodrigo Centeno y otras armadoras, de las que detallaremos en breve.

Donde los costos del servicio son exageradamente altos y se revisan temas de no más de 6 meses, asegurando que se encuentran mal.

Hemos recibido y documentado varios casos donde los costos de 7 mil por fuera están en 1,500 pesos, y otras que simplemente ya desmantelados es imposible revisar si los servicios cuestan 46 mil pesos y el siguiente 23 mil pesos. Y así sucesivamente.