El dilema de los prisioneros en el consultorio

Un joven con una tos ruidosa se presenta en el consultorio del médico. Enfermo y cansado de sentirse enfermo, requiere antibióticos. El médico explica casi con seguridad que el paciente tiene una bronquitis aguda causada por un virus. La tos no responde a los antibióticos, dice el doctor, pero el paciente persiste en su solicitud.

El médico sigue adelante y prescribe la receta. Tal vez porque sabe que el paciente acabará por buscar una segunda opinión hasta que obtenga lo que quiere. En esto pueden influir las nuevas políticas estadounidenses que evalúan a los médicos por la satisfacción del paciente. Quizá el médico ordene pruebas innecesarias para descartar una infección baterial.

El paciente es feliz y el médico puede atender al siguiente paciente. Pero ambas decisiones están lejos de ser ideales para el paciente, para el médico y para la sociedad: los medicamentos no tratan el problema del paciente y la prescripción contribuye a una crisis global de superbacterias provocadas por el uso excesivo de antibióticos.

NOTICIA: Que su salud no ?se vea afectada por un dólar fuerte

La medicina moderna, argumentó un equipo de médicos en el European Journal of Clinical Investigation, se está moviendo hacia un acertijo económico clásico en la teoría: las decisiones racionales, con los intereses propios del paciente y el médico, con frecuencia desembocan en el resultado social equivocado. Los investigadores utilizaron la teoría del juego para modelar la interacción entre médico y paciente y encontraron que los errores de decisión de tratamiento se realizan 42% de las veces debido a tales intereses en conflicto.

Esta cifra, 42%, es nuestra mejor estimación de lo que podría estar sucediendo y, obviamente, hay incertidumbre acerca de eso. Se puede mejorar y también puede empeorar. Creo que es indicativo de lo que significa la situación , dijo John Ioannidis, profesor de prevención de enfermedades en la Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford.

Como los médicos están bajo presión para reducir el gasto en salud y son evaluados por los pacientes, sus incentivos han cambiado. Muchos pacientes soportan más costos de atención médica a través de los planes de salud con deducibles altos; es decir, sus prioridades no siempre se alinean. Como la confianza se ha erosionado, esos incentivos contradictorios arriesgan una deformación del encuentro en la atención de la salud en formas que pueden motivar los malos resultados o llevar a los pacientes y los médicos a considerar cosas que no llevarán a mejores resultados.

NOTICIA: Cómo elevar la inversión en salud

Por ejemplo, los medicamentos para el cáncer con precios altos llegan en un momento en que hay presión para reducir el gasto. Los médicos se ponen cada vez más en la posición de lealtad dividida , dijo Benjamin Djulbegovic, un oncólogo de la Universidad del Sur de Florida. Por un lado, tenemos que prestar atención a los costos y el uso responsable de los recursos de la sociedad, y por otro nuestra lealtad es más importante para los pacientes individuales. Tomamos cada vez más en cuenta esas lealtades divididas , dijo Djulbegovic.

Así es como se plantea el dilema del prisionero: dos ladrones de bancos son encarcelados, y cada uno recibe una oferta idéntica: delatar a su cómplice o quedarse en silencio. Si los dos callan, ambos obtienen un cargo menor. Si uno entrega al otro, saldrá libre y el cómplice pasará un tiempo en la cárcel. Pero si ambos se traicionan, los dos permanecerán tras las rejas por largo tiempo. La opción más egoísta es delatar a su pareja, pero dos personas que actúan por interés propio terminan cada una haciendo algo que les hace peor.

Esto puede parecer lejos de la oficina del médico, pero el equipo de investigación citado pinta un dilema del prisionero en paralelo: un paciente que busca opioides para el dolor puede tener dolor real o lo puede fingir. Si lo tiene, la elección racional para el médico es tratarlo. Si miente, aún está dentro de los intereses del médico tratar al paciente. De lo contrario, el paciente le dará una puntuación de satisfacción baja, que resulta en pérdida de reputación e ingresos. Por lo tanto, el médico recetará los opioides, independientemente de si el paciente los necesita, y el paciente adicto a los opioides los exigirá para su satisfacción a corto plazo a pesar de que su uso prolongado pueda dañar su salud y a la sociedad en general.

NOTICIA: Crearán registro nacional de presos

En los viejos tiempos, dijo el académico John Ioannidis, la medicina se encontraba más cerca de un ideal. Los médicos evaluaban los problemas de los pacientes y prescribían los mejores tratamientos. La revolución en marcha en el sistema de salud supone reducir costos y mejorar la salud, pero Ioannidis y sus colegas están preocupados de que éstos pueden poner los intereses de pacientes y médicos en conflicto, creando el dilema del prisionero.

Para un nuevo fármaco, necesitamos pruebas experimentales y ensayos aleatorios antes de que sea presentado , dijo Ioannidis. Para los grandes cambios en el sistema de salud, que afectan a millones de personas, sólo hay que seguir adelante y llevarlos a cabo. Y acabamos por pensar que deben funcionar, porque suenan bien , dijo.

Carolyn Johnson es una periodista que cubre el negocio de la salud.

mfh