¿Qué es valor en salud?

Escuchamos habitualmente sobre nuevos medicamentos de altísimo costo que pacientes o sus familias intentan acceder, pero no pueden, sin que exista cobertura de seguros públicos o privados que lo permita. Ello se constituye en un complejo dilema para quien debe tomar dicha decisión y en un drama para el paciente y su entorno.

Cubrir o no una determinada nueva tecnología sanitaria (medicamentos, vacunas, dispositivos médicos, etc.) en un contexto de recursos limitados de un sistema de salud, requiere de sofisticadas habilidades, tanto desde el punto de vista técnico como político y de manejo de expectativas.

En ese contexto, la evaluación de tecnologías sanitarias (ETESA) es y ha sido un proceso fundamental para tomar decisiones informadas en el ámbito de la salud, donde el concepto de valor en salud juega un papel crucial. Ahora, ¿qué significa valor en este contexto?

El uso de evaluaciones económicas, en particular el análisis costo-efectividad y el análisis costo-utilidad, para evaluar el beneficio incremental de las nuevas tecnologías sanitarias, ha aumentado considerablemente en las últimas tres décadas. En este contexto, el foco ha estado principalmente en determinar los denominados  “años de vida ajustados por calidad”  (AVACs o QALYs, por sus siglas en inglés) aportados por la nueva tecnología, lo que se ha consolidado como la medida preferida para evaluar el beneficio sanitario.

Ahora, el uso de los QALYs para evaluar el valor de una nueva tecnología sanitaria tiene varios problemas y limitaciones.

En primer lugar, la valoración de la calidad de vida es intrínsecamente subjetiva  y puede variar significativamente entre diferentes individuos y culturas. Las encuestas y métodos utilizados para medir las preferencias de los pacientes sobre los estados de salud, pueden no capturar adecuadamente todas las dimensiones relevantes de la calidad de vida.

Por otro lado, algunos beneficios de salud, como la reducción del dolor o la mejora en la funcionalidad diaria, pueden ser difíciles de cuantificar en términos de QALYs. También se puede dificultar la captura adecuada de beneficios menos tangibles, como la salud mental,  el bienestar psicológico y la satisfacción del paciente.

El uso de QALYs puede conducir a la discriminación contra personas con discapacidades crónicas o condiciones de salud menos favorables, ya que los incrementos en la calidad de vida pueden ser menores para estos grupos en comparación con individuos sanos. Esto puede resultar en decisiones de financiamiento que desfavorezcan a ciertos grupos de pacientes, aunque puedan beneficiarse significativamente de las intervenciones. El Instituto de Revisión Clínica y Económica (ICER, por sus siglas en inglés), reporta que para complementar el uso de los QALYs en pacientes que usan un tratamiento que extiende su vida con discapacidad crónica se podría utilizar la denominada “ganancia por igual valor de años de vida (evLYG, por sus siglas en inglés), que mide la calidad de vida por igual para todos durante cualquier período de extensión de la vida. Con esta medida, los tomadores de decisión pueden tener mayor seguridad que la información no presenta discriminación contra ningún grupo de paciente.

Asimismo, las decisiones basadas en QALYs pueden plantear dilemas éticos, como el valor relativo de prolongar la vida en comparación con mejorar la calidad de vida, lo que es especialmente cierto en enfermedades como el cáncer. La asignación de recursos basada en QALYs puede implicar juicios éticos difíciles sobre la validez de diferentes estados de salud, simplificando en exceso la complejidad de las decisiones de salud al reducir múltiples dimensiones de beneficios a una única métrica.

También, los QALYs pueden no tener en cuenta adecuadamente factores contextuales como el beneficio social y económico de las intervenciones de salud, al no estar las preferencias y prioridades de la sociedad bien representadas.

Las estimaciones de QALYs pueden variar considerablemente dependiendo de los métodos utilizados para su cálculo y la población de estudio, lo que puede dificultar la comparación entre estudios y la toma de decisiones informadas, pero ha habido intentos para evitarlo.

Ahora, ¿qué soluciones existen? Para abordar las limitaciones del uso exclusivo de los QALYs en la evaluación de tecnologías sanitarias, se han propuesto diversas soluciones y enfoques alternativos. Estas soluciones buscan proporcionar una evaluación más completa y justa de los beneficios y costos de las intervenciones de salud.

Una de ellas, son los Métodos Multicriterio de Análisis de Decisiones (MCDA), que  consideran elementos de evaluación más allá de los QALYs, incluyendo aspectos clínicos, económicos, sociales y éticos. Ello facilita la inclusión de preferencias y valores de diferentes partes interesadas, como pacientes, médicos y sociedad en general. Cabe destacar que implementar los MCDA puede ser extremadamente desafiante, desde el punto de vista metodológico. Esfuerzos en el énfasis de utilización del MCDA han sido impulsado por la Sociedad de Economía de la Salud e Investigación de resultados (ISPOR) en los últimos años.

También se ha intentado utilizar las Medidas de Resultados Relacionados con el Paciente (PROMs), a fin de buscar capturar directamente las percepciones y experiencias de los pacientes respecto a su salud y calidad de vida. Incluyen dimensiones como el bienestar emocional, el dolor, la función física y la satisfacción con el tratamiento, proporcionando una visión más holística del impacto de la intervención, y pudiendo tener un potencial uso en enfermedades específicas, como enfermedades raras.

También se ha buscado incorporar explícitamente criterios de equidad y justicia social en las evaluaciones, para asegurar que las decisiones no discriminen a grupos vulnerables o desfavorecidos. Considerar el impacto distributivo de las intervenciones, asegurando que se beneficien tanto poblaciones saludables como aquellas con discapacidades o enfermedades crónicas. Asimismo, se ha intentado implementar la utilización de los  análisis de costo-efectividad distributiva (DCEA, por sus siglas en inglés), para evaluar cómo se distribuyen los beneficios de las intervenciones de salud entre diferentes grupos de la población, utilizando un método que considere maximizar la salud y la equidad de la población en general.

Como puede observarse, lograr medir todo el valor de una nueva intervención en salud mediante la evaluación económica de tecnologías sanitarias, está lejos de ser trivial. Ese ejercicio se ha debatido, por un lado, entre metodologías más estandarizadas y simples de aplicar (QALYs), pero que no necesariamente logran capturar todo el valor de una intervención para el sistema de salud y los pacientes y, por otro, intentos de sofisticar la medición del valor, pero que enfrentan dificultades prácticas de implementación.

Continuar con este debate es muy necesario y fundamental, a fin que se vayan logrando consensos internacionales que balanceen adecuadamente la sofisticación y la capacidad de implementación de métodos de medicación del valor en salud, y así tender a que las decisiones de cubrir o no una determinada tecnología, sean lo más objetivas posibles. Desde esta forma se optimizará el uso de recursos escasos en salud y el proceso de decisión tendrá más aceptación social y beneficios para los pacientes.

Esta columna fue escrita en colaboración con la economista de la salud Constanza Salas.

*El autor es experto en políticas públicas en salud, Director de la Asociación Chilena de Derecho de la Salud, ha sido académico en diversas universidades chilenas sobre temas relacionados con sistemas de salud.