El dolor y la carencia de opioides, una realidad escondida

A sus cortos 8 años de edad, Toño podía describir cómo es el dolor más espantoso que alguien se puede imaginar. Un cáncer que empezó en los intestinos se le extendió a los huesos y por todo su organismo; sus miembros inferiores ya no le respondían pero sí le dolían en forma insoportable. Decía que era como un martillo que le taladraba por dentro. Dejó de caminar y siendo ya un cáncer metastásico muy avanzado no había esperanza de poder recuperarse. En el Instituto Nacional de Pediatría, donde prácticamente vivió por meses, los médicos hablaron con sus papás y le estimaron de 1 a 2 meses de vida. Les recomendaron llevarlo a su casa -ellos son de la sierra de Puebla- para que disfrutara con su familia sus últimas semanas de vida.

Le dieron un fuerte opioide sólo para un mes y al siguiente debían regresar por una nueva dosis que le ayudaría a Toño con sus dolores y tener al menos cierta calidad de vida.

En la clínica del dolor del hospital le tocó la suerte de ser atendido por la anestesióloga Jenny Alexandra González Santander quien como intervencionista del dolor tiene claro que en principio hay que creerle al paciente, y recurrir a todo lo que se necesite para paliar su dolor. Decidió darle fentanilo, un opioide que es lo más recurrido por el narcotráfico pero que en forma de medicamento es de lo más útil para dolores severos. El mayor miedo de los papás normalmente es que su hijo se vuelva adicto. En este caso no había esa preocupación pues lo más importante era que Toñito tuviera cierta calidad de vida en sus últimos días. Lo bueno fue que esa vez sí había en el hospital, porque es común que estas drogas no estén disponibles, y muchas veces los familiares deben comprarlas.

El problema es que la regulación no permite dar estos medicamentos controlados más que para un mes. Para los papás de Toño era imposible regresar a la ciudad de México. Se les dio la historia clínica del niño para tratar de conseguir el fentanilo en el centro de salud. Pero los mismos médicos saben que en estos casos es más fácil conseguirlo entre narcomenudistas. Una realidad que enfrenta mucha gente viviendo con dolor.

Otro de los problemas es que en México no hay moléculas autorizadas de medicamentos opioides para pacientes pediátricos. “Si queremos darle una tableta de fentanilo a un menor de edad, hay que fraccionarla de manera rudimentaria o si es morfina hay que diluirla y ahí a veces hay imprecisiones en las dosis”, dice la doctora González Santander quien para Toño diluía la morfina mediante maniobras artesanales con buen resultado.

El tratamiento con opioides llega a costar de 2,000 a 4,000 pesos mensuales, una cantidad que no todas las familias pueden cubrir. La recomendación de expertos es cubrir la necesidad lo más posible con morfina oral e inyectable de reacción inmediata que está fuera de patente y, por tanto, es más barata. Así se eliminan los incentivos de las grandes ganancias farmacéuticas. Pero para ello se necesita orden y estrategia en las compras públicas. La morfina genérica en tabletas de 30 miligramos en México se puede conseguir en 160 pesos. Claro que para dolores demasiado severos hay versiones de opioides mucho más potentes.

Otro problema, conforme especialistas consultados, es que en la regulación actual no hay balance: se evidencia mayor preocupación por controlar los opioides que por garantizar su disponibilidad para fines terapéuticos.  Los opioides representan tanto a la violencia cotidiana provocada por la delincuencia y el narcotráfico, que se ha exaltado demasiado el temor de consumir esas drogas al grado de que se olvida que hay estupefacientes indicados para tratamiento del dolor.  Es cierto que son altamente adictivos y pueden generar efectos adversos indeseables, pero usados adecuadamente dan calidad de vida a los pacientes.

El dolor crónico afecta entre 25 y 29% de la población mundial motivando del 15 al 20% de las consultas médicas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo reconoce como un problema de salud pública. En México carecemos de información estadística que permita conocer el impacto del dolor crónico en la población en general. El segmento que más sufre dolor es el de personas adultas de más de 50 años; hay estimaciones que 4 de cada 10 reportan sufrir dolor, y es más frecuente en mujeres.

Para quien vive con dolor, las consecuencias son innumerables, entre otras: le afecta su movilidad, su capacidad para alimentarse, concentrarse, para dormir, para interactuar. Una de cada 3 personas con dolencias graves no puede tener vida normal. El dolor crónico es causa principal de ausentismo laboral y discapacidad, lo cual genera enormes costos para cualquier economía.

Además, el dolor genera secuelas psicológicas que pueden ser bastante profundas. La OMS ha reportado que quienes viven con dolor crónico tienen 4 veces más probabilidad de sufrir depresión y ansiedad. La mayoría de adultos quienes necesitan medicamentos para el dolor padecen enfermedades crónicas como cardiovasculares, cáncer, respiratorias y VIH. De ahí que los cuidados paliativos tienen como finalidad aliviar el sufrimiento y mejorar calidad de vida de los enfermos.

Más papistas que el papa

En ese marco, sin embargo, tal parece que el problema del dolor se ignora y como que se esconde detrás de la puerta. La carencia de medicamentos opioides para el dolor severo en México ha sido histórica en la gran mayoría de países de América Latina. Ante la realidad de abuso y crecientes muertes por sobredosis en Estados Unidos y Canadá, los países latinoamericanos nos volvimos más papistas que el papa, y defendemos a tal grado el combate de las drogas ilegales y las adicciones, que terminamos limitando demasiado la cobertura de drogas legales efectivas para pacientes que sufren dolor y terminan muriendo sin los adecuados cuidados paliativos.

Al respecto, entrevistamos a la doctora en economía Felicia Marie Knaul, autora principal del Informe de la Comisión Lancet emitido en 2018 “Cerrar el abismo de acceso en cuidados paliativos y alivio del dolor, un imperativo de la cobertura universal de salud”, calificado como un informe histórico que entre otras cosas reveló que casi la mitad de las muertes que suceden en el mundo lo hacen en situaciones de dolor extremo, algo que podría ser evitable.

En ese reporte en la revista científica británica donde se da especial énfasis al tema de desigualdad e inequidad, se calculó que en el 2015 el opiáceo importado legalmente para fines médicos en México alcanzaba para satisfacer apenas 35% de la necesidad de paliativos solamente. Eso sin considerar otras necesidades como el dolor relacionado con cirugías y traumatismos, y sin tener la certeza de que realmente llegaban al paciente. La doctora Knaul nos comparte que ya trabajan en un nuevo reporte actualizado sobre el tema y lo que están detectando es que en vez de mejorar la situación está empeorando: la demanda mexicana de opioides medicinales se habría reducido de 35 a un nivel de 20% de lo que realmente se necesita.

Vamos de mal en peor

Como parte de este fenómeno está el descenso de los permisos para uso médico y científico que el país pide a la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (la JIFE). Hay que decir que como parte de los controles internacionales para combate del narcotráfico, el manejo de estos medicamentos es muy sui generis, ya que cada país pide permiso a esta unidad de Naciones Unidas para importar legalmente cierta cantidad de drogas para medicamentos controlados; debería ser en función de la demanda médica pero no es así. El punto es que cada año tendrían que aumentar las cantidades solicitadas dado que es natural la demanda creciente por la propia transición epidemiológica y la incidencia de ciertas enfermedades causantes de dolor como el cáncer. Y en vez de ello, las peticiones de México y otros países ante la JIFE han ido reduciendo. Es decir, vamos de mal en peor.

En la JIFE ya hay conciencia de que en AL hay países como México que tienen carencia de opiáceos desde hace años y se han conformado grupos de expertos -donde participa la Dra Knaul- intentando pensar en cómo ayudar a la JIFE a lograr un balance.

En el sexenio pasado se trabajó con el regulador sanitario Cofepris para impulsar la receta electrónica como una manera de incentivar al médico a no tenerle miedo a prescribir opiáceos y demás fármacos controlados, y al mismo tiempo tener trazabilidad de las recetas para controlar que ningún médico abuse de la prescripción. Se dijo entonces que era la mejor forma de aumentar el acceso pero sin exceso.

En la actual administración no se ha dado continuidad a dicho programa y, por lo demás, ha habido retrocesos en la producción nacional  de morfina. El laboratorio jalisciense Grupo Pisa era el único que importaba la droga, la recombinaba y producía morfina medicinal para proveerle al sistema público a precios accesibles, pero enmedio del declarado combate a la corrupción, la empresa fue inhabilitada. La autoridad tenía la idea de que la iban a poder comprar fácilmente en otra parte del mundo, pero no ha sido así y desde 2020 forma parte de las moléculas con problemas de abasto.

El gasto para el dolor, en picada

En consecuencia, no sólo no hay suficiente para cubrir la necesidad, sino que el abasto de estas drogas va en descenso. De acuerdo con el Instituto Farmacéutico de México (INEFAM), en las compras públicas de medicamentos el grupo terapéutico de cuidados paliativos y dolor tuvo una fuerte contracción entre 2016 y 2021. En importes se redujo en 45% al pasar de 4,046 millones de pesos que sumó la compra de este grupo en 2016 a 2,789 millones para el 2021. Y en lo más importante que es el número de piezas, la baja fue de 40% en 5 años; de 1,539 millones de piezas adquiridas en 2017 bajó a 1,003 millones de piezas en 2021.

Enrique Martínez, director general de Inefam, precisa que el segmento de dolor representa 5.28% del total de las compras públicas de medicamentos, pero debería elevarse al 7% del total, ello implica invertir al menos 1,000 millones de pesos adicionales en adquisición de estos medicamentos para combatir el dolor en los siguientes años.

El origen de todo es que no hay la demanda como debería ser debido a la opiofobia: existe prejuicio y temor de los propios médicos a prescribir opiáceos. Para que haya mayor sensibilidad y conciencia falta mayor capacitación sobre manejo del dolor entre médicos y enfermeras. Dice la doctora Silvia Allende, de la Clínica de Cuidados Paliativos del Instituto Nacional de Cancerología (Incan), que no debería haber ningún médico o enfermera graduado sin por lo menos un curso en medicina paliativa y control del dolor. “En la génesis del médico y enfermera no está una visión de cómo diagnosticar y tratar el dolor de tu paciente, y llegan a los hospitales de abolengo usando tamizol y paracetamol, no se interesan en tratar el dolor como punto de partida para abordar al paciente con calidad“, advierte.

Coincide la presidenta de la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor (AMETD), la doctora Rocío Guillén, quien comenta que todos los médicos salen bien capacitados para atender el inicio de la vida pero no el final. Saben atender un parto, pero ante la muerte no hay la conciencia de evitar a toda costa que el paciente sufra.

Otro faltante es que Cofepris autorice una gama más amplia de medicamentos para el dolor acorde al tipo de nuestra población. Pero para ello se requiere mayor exigencia; aquí es necesaria mayor participación de las asociaciones de pacientes.

El manejo del dolor es un tema muy sensible pero por su complejidad y falta de entendimiento lo terminamos haciendo a un lado. Dice el dicho que de dolor no te mueres. Lo que es un hecho es que el dolor no controlado seguro a muchos les resta vida.

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