Invertir en enfermería para progresar en salud (II)

El 12 de mayo –aceptado como el día nacional e internacional de la enfermería- se hizo un reconocimiento a su labor en el IMSS, ISSSTE y SSA por separado. Una imagen en espejo de la fragmentación del sistema de salud en México. Tres días después, el 15 de mayo, se celebró el día del maestro en México. Por decreto desde 1917 se honra a todas y todos los que dedican su vida a la docencia. Así seguirá la vida durante el mes de mayo y el resto del año. Festejos temáticos de un día, discursos, premios, reconocimientos y al día siguiente, cambio de tema. Me pregunto si es adecuado pasar la hoja de las celebraciones de la enfermería a la docencia, de la docencia a el día internacional de la Hipertensión Arterial el 17 de mayo; al día internacional para la erradicación de la fístula obstétrica el 23 de mayo; y al día internacional sin tabaco el 31 de mayo. Temas sobran, lo que falta es consistencia, continuidad y compromiso con el personal de salud que se encarga de cuidar la salud y proteger de la enfermedad a la población. A ellas y ellos, ¿quién los protege?

El Consejo Internacional de Enfermería hizo un llamado el 12 de mayo de 2022… ha llegado el momento de que los gobiernos y los sistemas de salud inviertan en la educación en enfermería, aborden la creciente escasez de enfermeras, proporcionen entornos de práctica positivos y una remuneración adecuada, aseguren la equidad de género e involucren a las enfermeras en la toma de decisiones a todos los niveles en todos los aspectos de la salud y la asistencia sanitaria… 

No es llamado en el vacío, hay suficiente evidencia de que los recursos financieros destinados a combatir el déficit de enfermería no alcanzan o se usan de manera ineficiente. Los números nos dicen que en México no sólo falta personal en enfermería, sino que el que existe está mal distribuido geográficamente, por proveedor, y el que existe, no cuenta con la preparación suficiente que se ajuste a las necesidades de salud. De acuerdo con los datos de la OCDE (promedio de 2015 a 2020) México es de los países con menos personal de enfermería por 1000 habitantes.  Seis veces menos personal que Noruega y Suiza que encabezan la lista. Cuatro veces menos que EUA y tres veces menos que Brasil o del promedio de la OCDE (ver gráfica 1).

Si se analiza la distribución del personal de enfermería por entidad federativa en 2020 (grafica 2), observamos que 30 estados están por debajo del percentil 16 de los países de la OCDE (menos que Letonia LVA) y la CDMX se encuentra en el percentil 30 (cercano a Hungría, HUN). Una persona en la CDMX tiene acceso 2.8 veces más a personal de enfermería que una persona que vive en Puebla o el Edo. de México. No sólo se trata de corregir el déficit nacional, sino disminuir la brecha histórica entre entidades federativas. Esta tarea se complejiza pues el sistema nacional de salud está transitando de una organización descentralizada a otra centralizada. Este proceso está generando tensiones en el personal por los cambios en las condiciones laborales y de adscripción.

Enfermería según el proveedor de servicios

En México no existen buenas fuentes que permitan medir la población adscrita al proveedor. De hecho, la cifra que mejor describe esta situación proviene de encuestas de hogares que recogen información por auto-reporte (Censo 2020 o ENIGH 2020), sin embargo, para conocer la densidad de este personal según proveedor usamos dos fuentes: el personal de enfermería adscrito a cada proveedor que reporta la Dirección General de Información en Salud de la Secretaría de Salud (DGIS) y los datos que genera el censo de población y vivienda de 2020. No se usan las cifras que los proveedores reportan como adscritas a sus unidades. En el cuadro se presenta la cantidad de enfermeras por 1000 habitantes para 2020. Llama la atención que sean el IMSS y la SSA los que menos personal de enfermería tengan y que sea IMSS-Bienestar y el sector privado los que más tienen en términos relativos.  

Según la DGIS, de cada 100 personas que se desempeñan en enfermería en México, 94.3% están en contacto con el paciente y 5.7% desempeñan labores administrativas. De las primeras, 48.8% son enfermeras generales; 11.7% especialistas; 31.9% auxiliares y 7.7% pasantes. Cuando se analiza la distribución de estos niveles de preparación por proveedor, nuevamente se observan discrepancias que llaman la atención. El personal de enfermería con formación profesional (generales y especialistas) representa 60% y la seguridad social y el sector privado están dentro de ese nivel. En contraste, la SSA concentra 42% del personal entre auxiliares y pasantes e IMSS-Bienestar prácticamente descansa el ejercicio de la enfermería en auxiliares cuatro de cada cinco en dicha institución pertenecen a esta categoría.

El desafío que el sistema nacional de salud en México tiene con respecto al personal de enfermería no es menor, ni mucho menos, fácil de atender.  Invertir en educación en enfermería tiene un retorno en salud y económico a mediano plazo. Cuanto más personal de enfermería obtenga su licenciatura, más probabilidades de que continúen estudiando una especialidad o un posgrado. La formación después de la licenciatura lleva a una mayor retención de la fuerza laboral de enfermería. Pero no estoy muy seguro que las autoridades sepan que persigue este personal en materia de continuidad. Sabemos que fue el sector más susceptible de enfermar por Covid-19, pero con menor letalidad que el gremio médico. Sin embargo, más allá de la pandemia, en otros países se ha documentado que en el personal de enfermería el deseo de dejar de ejercer sus actividades de cuidado a la salud. Aunque es muy importante el reclamo de más salarios, también existen otras razones como factores como sentirse más comprometidos con el trabajo, hacer un trabajo que repercuta, es decir significativo y mantener una buena salud personal. En una encuesta realizada en Estados Unidos, Francia, Singapur, Brasil, Japón y Reino Unido muchas enfermeras encuestadas indicaron incertidumbre acerca de si tenían suficientes habilidades para desempeñarse en clínicas avanzadas. 

Para tomarse en serio el llamado del Consejo Internacional de Enfermería se requieren acciones de diversa índole. Actualizar los registros del personal de enfermería, aplicar encuestas para conocer sus expectativas, pero sobre todo estudiar la factibilidad de una política de estado en materia de recursos humanos de la salud en donde el personal de enfermería encabece la demanda.

* El autor es profesor de la Universidad de Washington del Departamento de Ciencias de la Medición en Salud y del Instituto para la Métrica y Evaluación en Salud https://www.healthdata.org/about/rafael-lozano.

Twitter: @DrRafaelLozano